伍、精神疾病的治療方式與原則
「我被診斷是憂鬱症，醫師建議我開始吃抗憂鬱的藥。我得在家照顧生病的太太、家裡沒人有辦法工作賺錢、房屋貸款也壓得我喘不過氣來，我是因為這麼多的壓力心情才會這麼不好。一顆抗憂鬱藥怎麼可能幫我解決這些問題，讓心情好起來呢？」
既然生病了，那該如何治療呢？在醫學昌明的時代，生病時我們不再求神問卜希望以超自然的力量讓身體痊癒，而是尋求醫療專業的協助。隨著全民健康保險讓有需要的人都能很容易地獲得必要的醫療，大家對於看門診、做檢查、吃藥、打針以及手術這些醫療過程都很熟悉。伴隨而來的，卻有時輕忽了鍛鍊與保養身體健康的重要性。許多疾病如一般感冒，好起來的關鍵是依靠自己的免疫力，藥物只是減輕生病所帶來的不適而已。代謝症候群除了藥物治療外，患者本身良好的生活習慣以及飲食與體重控制，都是改善三高（高血壓、高血糖、高血脂）的重要事項。精神疾病與身體疾病當然很不一樣，但就某些角度而言治療原則是類似的。下一章會介紹保養精神健康的法門，這一章僅介紹臨床實務上各類型的治療方式，以及精神疾病的治療原則
精神疾病的治療有幾個重要原則。第一，是建立穩固的治療關係。精神疾病的治療過程中，患者需要向醫師毫無保留地陳述他非常個人的人生與生病經驗，醫師需要根據患者的陳述與表現做判斷；一個療程往往需要數個星期甚至數個月的時間，考驗患者與醫師的耐心。患者與醫師的相互信任與密切合作是邁向成功的基礎。第二，是避免立即的危害。在精神病症狀嚴重到影響現實感時、情緒太過低落或強烈時，患者或有傷害自己或是他人的風險。此時安全是第一要務，全日住院治療與積極的藥物治療可能是有必要的。第三，精神疾病有許多治療型式，包括藥物治療、其它生物學治療、心理治療、職能治療等等，視疾病類型與患者需要而定。對於某些精神疾病而言，藥物治療是最主要且必要的治療方式。需要患者與醫師充分討論以擬定符合個人狀況的治療計畫。第四，治療有時需要家屬與重要他人的參與。由於病史與精神狀態表現是診斷精神疾病的重要資訊，來自身邊的人的訊息常常可以補足患者個人的陳述，特別是某些精神疾病會影響到患者對自己及環境的判斷。另外，家屬與重要他人也可以提供情緒上的支持，以及避免成為患者難以承受的壓力來源。第五，許多精神疾病是慢性病，需要長時間治療；治療有時候僅能改善部分症狀。患者需要學習如何與疾病相處共存，找到生活的目標，無礙自己積極地扮演日常生活中的各種社會角色。 精神疾病的治療方式可以分為四大類：藥物治療、生物學治療、心理治療，以及復健治療。以下扼要介紹各種治療型式。 １. 藥物治療 精神藥物的發現是件劃時代的大事。很早以前人們即認識到某些嚴重精神疾病的存在，但沒有有效的方法能夠治療它們。所以許多嚴重精神疾病的患者終年受苦於症狀，生活品質與功能低落，必需長期住在機構中而無法回到社區。當科學家們在１９５０年代發現 chlorpromazine 有治療思覺失調症的效用，並且根據藥物的藥理性質瞭解到多巴胺D2接受器功能過強在疾病扮演的角色後，愈來愈多能有效治療思覺失調症的藥物被開發出來。同樣在１９５０年代，在瞭解到神經傳導物質失調對精神疾病的影響後，科學家們試著開發能調解不同神經傳導物質平衡的藥物，於是 imipramine 被合成並發現能有效治療憂鬱症。接下來數十年的時間，其它種類的抗憂鬱藥物紛紛問世，它們不只能有效治療憂鬱症，對於焦慮症、強迫症、衝動控制障礙，以及其它的精神症狀都有廣泛的效果。雖然精神藥物的療效很好，但並不是藥到病除。在適當的劑量下，常常需要二周以上的時間，抗憂鬱藥、抗精神病藥與情緒穩定劑才能開始發揮作用；而且需要再持續服藥一段時間，症狀才能逐步減輕。 雖然療效很好，大眾對於服用精神藥物仍有許多顧慮與成見。最常見的擔心是「吃藥會不會上癮」。臨床上，鎮定安眠藥物與某些用來治療注意力不足／過動症的藥物的確有成癮的風險，需要遵循醫師處方切勿自行調藥。其它類的精神藥物大多不具成癮性。另一個也很常見的擔心是「吃藥會有許多副作用，會傷害身體」，這些擔心都是合理的，但要避免因為過度或不合實際的擔心，而拒絕對自己有幫助的藥物。患者需要與醫師詳細的討論可能的副作用、發生的機會（許多副作用發生的機率很低）、一段時間後身體是否就能耐受該副作用，以及替代的治療方式。在審慎評估藥物治療的益處及風險後，在確認治療益處高於可能的風險，就可以做出合理的決定，開始謹慎的服用藥物治療，並定期回門診追蹤，醫師確認沒有不良副作用，就更可安心的使用藥物治療了。 即使藥物很有效，還是得瞭解「有沒有非藥物治療方法」以及「藥物治療是否為必要的」。藥物的角色隨精神疾病種類不同而異，有些疾病的核心症狀可以經由藥物治療改善。有些精神疾病無法以藥物治療，但是藥物能改善其部分的症狀，例如路易氏體失智症的視幻覺可以用抗精神病藥改善，但其核心的認知症狀則無法以藥物治療。有些精神疾病則不適用藥物治療，例如學習障礙。經過眾多的流行病學研究及臨床試驗後，科學家們認為抗精神病藥對於治療思覺失調症非常重要，而且無法以其它型式的治療取代。精神藥物也對雙相性情緒障礙症與憂鬱症的治療和預防復發有重要角色。其它如焦慮症、強迫症、創傷及壓力相關障礙症、注意力不足／過動症等等，藥物都能有效地改善症狀。 ２. 其它生物學治療 除了藥物治療外，還有一些生物學療法可以直接改善大腦功能，以達治療精神疾病的效果。在精神藥物問世前，科學家們即開始嘗試不同方式的生物性療法，這些嘗試在今日大部分已經被揚棄了，電痙攣治療是少數被持續使用的治療方式。電痙攣治療利用穿過頭皮的電流刺激大腦，以誘發癲癇反應，達到治療精神疾病的效果。一般而言，電痙攣治療對鬱症、躁症發作、僵直狀態、思覺失調症效果都很好，尤其是對藥物治療反應不佳的頑固型鬱症，電痙攣治療仍能緩解憂鬱症狀。電痙攣治療誘發癲癇是一種較為侵入性的治療方式，但如果能在開刀房以靜脈全身麻醉、注射肌肉鬆弛藥，並監控生命徵象，且其治療用的電流是由特定儀器調整過且控制得宜的直流電，電痙攣治療仍具有相當的安全性。但以全民健康保險對電痙攣治療的給付額，並不足夠開刀房及麻醉的費用。考量到直接刺激大腦的方式能治療精神疾病，較不侵入性而且安全性更佳的方法逐漸被發展出來，包括穿顱磁刺激術與跨顱直流電刺激。前者是利用磁生電的原理，藉由外界磁場的改變誘發大腦內的電流反應；而後者則是直接對大腦通以低能量的直流電，其電量遠低於電痙攣治療，目的不在誘發癲癇。初步研究顯示這兩種方式都極具臨床應用潛力，國內尚未核准使用這兩種方式治療精神疾病。其它還有光照治療（應用於季節性憂鬱症與某些睡眠疾患）、迷走神經刺激術、睡眠剝奪等生物學治療模式。 ３. 心理治療 心理治療有許多種型式，其理論根據與操作方式都很不相同，以人數區分可以有個人心理治療、伴侶治療（或家族治療）以及團體治療。以理論根據區分，有以問題解決為導向的短期心理治療、有長期的精神分析，也有認知行為治療、人際心理治療、正念療法、遊戲治療、生理迴饋、催眠治療等，還有許多心理治療沒有在這個清單中。這裡不介紹各種心理治療的異同，僅簡述心理治療在精神疾病的治療中的定位。就名稱上而言，心理治療似乎對應著精神疾病，許多人認為精神的疾病本來就該以心理治療來改善。某些疾病的確如此，例如人格疾患或性偏好症，長時間的心理治療才能讓個性的改變逐漸發生。某些疾病，例如急性期的思覺失調症，患者的現實感已顯著受損，心理治療就不容易發生效果。但對大部分的情況，正式的心理治療、或是應用心理治療的方法，都能協助改善病情。焦慮症的患者不只需要藥物治療，認知行為治療常常也非常有效。對於輕度的憂鬱症，美國精神醫學會的治療指引建議藥物或是心理治療都可以考慮；但到了病情中度以上的憂鬱症，藥物治療成為必要的方法，心理治療則扮演輔助角色。 ４. 心理社會治療與復健 對於嚴重的精神疾病患者，精神疾病會損害其社會能力與工作能力，使其無法獨立於社區生活。心理社會治療與復健旨在協助患者學習照顧自己的方法、熟練社交技巧、培養問題解決的能力，並提供職業功能復健。治療的場域包括醫院、門診、社區心理衛生中心、日間病房或康復之家，視患者目前的能力決定其接受哪些類型之心理社會治療與復健最恰當而有效。
回到這章一開頭的片段。憂鬱症不只讓人心情不好，也會影響注意力、記憶力、對事情的動機感以及身體機能，顯著降低患者的整體功能；不但無法處理壓力，對壓力也會更敏感，形成惡性循環。吃藥的確無法變一個人正在面臨的壓力事件，但是當抗憂鬱藥物能改善他的情緒狀態、抗壓性、認知功能以及睡眠食慾後，他就能有效率地安排生活，想出方法處理所面臨的壓力，進一步掙脫現實的困境。即使壓力仍讓他時不時的心情低落，藥物治療讓他重拾解決問題的能力；甚至在治療過程中，經由簡單的諮商與心理治療，以及家屬的關心參與，他能比以前更有方法去因應壓力。