參、醫師如何診斷精神疾病

「我朋友心情不好去看精神科門診。醫師花了三十分鐘詢問他最近與過去的情況，就診斷為雙相情緒障礙症的憂鬱發作，並且開立處方。為什麼醫師不用安排任何檢查就能做出診斷呢？」

疾病的診斷有賴於詳細的病史詢問與理學檢查。在以前沒有那麼多的檢查工具時，醫師僅依靠病史詢問與理學檢查就已經能準確的判斷許多疾病了。大家一定都曾或是聽說家人朋友因為感冒去看病的經驗，醫師常常只是問問症狀、用聽診器聽一下呼吸音、用筆燈與壓舌板看一下喉嚨，就診斷是感冒（或稱上呼吸道感染），然後就處方開藥了。但在某些情況，實驗室檢查及影像檢查對診斷與計畫治療是非常必需的。例如一個人告訴醫師他從三天從開始畏寒、發燒到攝氏39度、呼吸急促、咳嗽且帶黃色濃痰，醫師聽診發現右胸有濕囉音，X光檢查顯右下肺有實質化變化，那他可能是肺炎；至於是哪種細菌造成的感染則需要進一步的痰液與血液培養才會知道。此時醫師會先判斷可能是哪一類型的感染而投予對應的抗生素治療，幾天後再參考剛出來的培養報告決定維持或更換不同的抗生素。經過一系列的評估與檢查，最後的診斷可能是「金黃色葡萄球菌感染所致右下肺肺炎」，包含了致病因（病原菌）、病理機制（肺部感染）、受影響的器官組織（右下肺葉），而且細菌培養與抗生素敏感度測試可以幫忙醫師選出最適合的抗生素。

但要評估一個心情不好的人不容易了。首先，需要有一套可靠的方法可以「描述」這個人有哪些精神症狀，不像發燒這個症狀如此明確，心情不好到底有多不好？是一般的不好還是不正常的不好？要判斷其所呈現的其它精神狀態是否為症狀，也會遇到同樣的問題。再者，大腦發生了什麼功能上的改變使得他的心情會如此不好？雖然有一些來自科學研究的解釋，但沒有辦法被個別化的應用在「這個人」身上。診斷精神疾病並不容易，這個困境主要來自於兩方面：第一，各種精神現象難以被定義與量化，對於精神現象的評估有賴醫師主觀的判斷；第二，即使腦科學的進展一日千里，精神疾病的病理機制大部分仍然未明，也缺少客觀的檢查工具能偵測這些病理變化。

過去有一段時間，精神疾病的分類基於精神分析學派對於人類心理機制的假設。這是一個頗吸引人的方式，因為是根據致病的機制來分類疾病；但我們其實無法清楚地知道精神疾病的致病機制是什麼，也無法驗證對人類心理機制的假設是正確的。所以近幾十年來，精神醫學家們開始以「現象」做為診斷的依據：這個人表現出來哪些符合定義的精神症狀、病程為何、對功能造成什麼影響。舉例來說，當一個年輕人呈現一個月以上顯著的聽幻覺與被害妄想，這些精神症狀嚴重到足以影響學業與人際關係，而且無法被其它精神疾病或身體疾病所解釋時，醫師會判斷可能罹患思覺失調症。這種取向避免了「病因推論」，實在因為我們還沒有足夠可靠的方法來判斷病因。純粹以醫師的現象學判斷做診斷仍然讓人質疑過於主觀、缺乏客觀測量、未考慮致病機轉。但在精神疾病機制未明，以及缺乏可靠檢查工具的前提下，以現象學診斷的方式至少可以讓不同的臨床醫師能有共通依據，能對同一位患者做出相同的診斷。而且研究已經顯示這種現象學診斷方法可以良好地預測患者的病程、治療反應與預後，在臨床上很有用處。但臨床家與科學家們仍然持續研究精神疾病，一些客觀的「生物學標誌」如實驗室檢查或腦影像檢查已被應用於診斷某些精神疾病，例如認知障礙症（過去稱為失智症）。相信在不久的將來，客觀檢查在精神疾病的診斷中會扮演重要角色。但至少現在，診斷還是大部分有賴病史詢問與精神狀態檢查。

醫學上所謂的精神狀態檢查，是透過會談與行為觀察，以描述性與系統性的方式評估個案的精神狀態，包括意識、注意力、外觀、態度、情緒、語言、行為、思考過程與內容、知覺、認知功能、驅力和身體症狀等層面。當精神出現問題時，往往不只一種精神功能受影響，所以要由精神狀態的全貌來判斷。以憂鬱症為例，患者不只表現出憂鬱和焦慮的情緒，其注意力可能難持續、言談與行動速度也會受影響，有許多與自責和無助無望感相關的思考內容，可能反覆想到死忙與自殺，在驅力方面會有食慾和睡眠的改變等等。可以想見，被憂鬱症所苦的人，其生活與日常功能會發生許多困難。

以下介紹一般精神科醫師診斷精神疾病的方法。首先，精神科醫師會透過問診與精神狀態檢查，判斷患者表現出哪些精神病理（症狀），以及症狀的持續時間和症狀對功能的影響。接著在鑑別診斷的部分，會特別鑑別這些症狀是否由於身體疾病或精神作用物質（例如安非它命）所致，在這個階段可能會安排必要的血液檢查、影像檢查或尿液藥物篩檢。最後，會根據嚴謹的「精神疾病診斷準則」做診斷。目前常用的診斷準則為由美國精神醫學會發行的『精神疾病診斷準則手冊』或是世界衛生組織公布的『國際疾病分類標準第十版』中的精神疾病診斷準則。這裡以一位個案為例，很簡單的說明精神科醫師如何診斷精神疾病。

『這是一位十九歲的男性，個性溫和保守，一年前開始舉止愈來愈古怪。有時候會很生氣地和同學抱怨有人故意害他掉東西，有時又很開心的坐在椅子上發笑。他逐漸地沉浸於自閉式的想法中，說出來的話沒有邏輯。成績和人際關係一落千丈。在與精神科醫師的會談時，他表示一直聽到有人在評論他的一舉一動。他相信警察系統一直在監視他，甚至在他牙齒上裝了GPS定位系統。他覺得沒有任何隱私，因為別人都能知道他在想些什麼事情。』根據以上資訊，醫師認為他可能患有思覺失調症（schizophrenia）。若要根據『精神疾病診斷準則手冊第五版』思覺失調症的診斷標準來做診斷： (1) 個案的精神病理需要有有幻覺、妄想、胡言亂語、混亂或僵直的行為、或負性症狀等五大類症狀的兩項以上，而且至少在前三類中有一項。這些症狀若未經治療必需持續超過一個月。 (2) 除了上述活躍期的症狀外，若包含前驅期或殘餘期症狀，病程前後超過六個月。 (3) 受疾病影響以致主要生活領域功能受損。 (4) 以上表現，無法以其它精神疾病做更好的解釋。 (5) 以上困擾，非起因於精神作用物質（如安非它命）或另一種身體疾病的生理效應。 (6) 若個案本身有自閉症或兒童期發生的溝通障礙症，則需表現至少一個月的幻覺或妄想。

這位十九歲的個案很明顯的有妄想、胡言亂語與混亂行為，時間已經一年以上了，影響到他的成績與人際關係；同時他沒有明顯的其它精神疾病的表現，兒童期也沒有異狀，至此已經滿足診斷準則的前四項或第六項了。第五項是俗稱的排除條件，也就是診斷精神疾病前要很保守的確認精神症狀不是因為物質濫用或身體疾病所造成，為了這個目的醫師可能會安排相關檢驗，例如尿液毒物篩檢、頭部影像學檢查。由此可知，精神疾病的診斷最重要的還是根據患者所呈現的症狀、其症狀是否持續足夠長的時間且造成功能缺損，以及排除其它的致病因素。

可是精神疾病隨著病程會表現出不同的症狀；有時候醫師需要數個月甚至數年的時間，才能真正確診一位個案是患了哪種精神疾病。例如一個憂鬱發作的患者被診斷為重鬱症，但十幾年後突然出現一次躁症發作，這時醫師才知道原來他是雙相情緒障礙症的患者，而不是單純的憂鬱症。

精神醫學的進展非常快。隨著科學證據的累積，精神疾病的診斷方法在可預見的將來會不斷進步。