第六節、心理社會治療
愷他命濫用或成癮的治療上，目前尚缺乏有效的藥物。愷他命是屬於俱樂部藥物(club drug)或派對藥物的一員，其興起與流行與銳舞次文化等社會環境因子息息相關，所以臨床治療仍仰賴心理社會取向的介入為主。目前針對愷他命濫用或成癮治療模式探討的文獻仍十分有限。當今的醫療觀點普遍把物質濫用視為一種腦部疾患，因此儘管各種物質濫用的特性相異，但在治療概念上仍有相當的普同性存在。在目前的物質成癮的治療上，認知行為治療佔有舉足輕重的角色，在此我們以認知行為治療的概念為主軸，討論在愷他命濫用或依賴中，心理社會層面治療的相關議題。
一、物質濫用的認知模式
認知治療大師貝克(Aaron T. Beck)早在1977年已發表物質濫用的治療手冊，並在1993年建構起一個更完整的關於物質濫用的認知模式。貝克融合了他早期的認知治療技術與對於其他精神疾患的認知模式，強調信念（belief）在物質濫用的開始、維持與治療上的重要性。這個模式的核心概念，在於物質濫用的開始或復發，會在特定的情境中，透過一連串主動決策的過程（active decision-making process）而發生。這個模式最早是以中樞興奮劑為案例來說明，並可以推演到鴉片類或其他類別的物質濫用。貝克認為物質濫用牽涉到三種信念，分別為核心信念（core belief）、藥物相關信念(drug-related belief)與自動化思考(automatic thoughts)，說明如下：
核心信念：指個案對自己、對重要他人或者整個世界的基礎信念。核心信念會透過個案所經歷的各種新的經驗而形成，但同時這些信念也會影響個案對於自身經驗的詮釋。
藥物相關信念：指個案在使用藥物後，所形成對於物質使用的信念，這些信念可能是預期性的（預期使用後有好的結果，如「我用一下下，就會有很美妙的感受出現」），也有可能是為了要釋放或緩解當時的痛苦（認為使用後，事情就會由壞轉好，如「我快煩死了，再不用一點，真的會受不了」）。當然個案還可能出現各式各樣的信念，來促發或維持他們的成癮行為，例如個案可能會透過促發信念（facilitating belief，如「只用這麼一次又不會怎麼樣」等等），來逃避矛盾的情緒並允許自己再使用藥物。
自動化思考：是指一些短暫的、快速浮現在腦中的想法或畫面，個案會認為自動化思考是真實與合理的，內容是重複和最有力量的，就像是簡短版本的信念，會誘發個案產生渴求的反應與使用的衝動。
貝克認為藉由案例分析（case formulation）澄清個案的藥物相關信念，並協助個案瞭解自身的自動化信念，能夠使個案去知覺整個成癮行為背後的認知過程與決策過程，調整其認知基模（schema），重新獲得控制的力量。
二、動機增強治療與動機式晤談法
動機式晤談法（motivational interview）與動機增強治療（motivation enhancing treatment）是類似的治療方式。此治療模式的源起，是臨床上觀察到接受十二步驟諮商的酒癮個案，由於一開始有些個案可能還沒做好戒酒準備，再加上這些阻抗（resistance）會在治療過程中被質疑，形成個案害怕接受治療的壓力而不想再接受治療。因此，動機式晤談法的目標，就是希望能化解成癮個案心中的矛盾現象。臨床上，愷他命濫用者普遍乏病識感，認為使用此種藥物既不違法，也無法察覺其危害，治療動機往往十分薄弱，許多個案都是在家人親友的要求下在十分被動的情況下前來醫療院所求診，返診追蹤的比例極低。因此在治療初期，增進個案的治療動機是首要之務，如此才能讓治療延續下去。
在動機式晤談法中，每個個案的狀態，依照行為改變的歷程，可以區分為六個階段，包括沉思前期、沉思期、準備期、行動期、維持期、及復發期。
作法上，則是針對個案的狀態，設法增強個案改變至下一階段的動機，並且能夠維持穩定而不再復發。治療上有五個主要原則，分別是:1)表達同理心，回映式傾聽。2)擴大矛盾，製造不一致。3)避免爭辯。4)與抗拒共同工作，化阻力為助力。5)支持自我有能感。由於個案在治療發生阻抗時，便傾向不願再改變，因此必須注意到個案阻抗的狀態；同時，治療者的風格也會影響到個案阻抗與改變的態度，因此應該避免用面質個案的方式來進行治療，也避免用可能引起爭執的方式來改變個案。即使是針對藥癮及合併共病性精神疾病的個案，動機式晤談法仍是具有良好效果的治療方式。
實務上，大部分的愷他命成癮的治療都是在門診進行。治療者可以考慮以短期諮商（brief intervention）的形式，在有限的時間條件下（每次5到15分鐘），給予尚在使用藥物的個案進行動機式的晤談，來促進個案參與治療的動機。
三、復發預防模式
復發預防(relapse prevention）的治療模式，是根植於社會學習理論所發展出來的藥癮治療模式，屬於認知行為治療的範疇。在許多整合性的藥癮治療模式中，復發預防模式被廣泛使用且被認同有相當的療效，臨床上常跟動機式晤談法合併運用。
復發預防模式原初的治療目標在於協助已經戒除藥物的個案，繼續保持在戒除的狀態，但這些技巧隨後也被廣泛運用在協助個案減少或停止使用藥物。其治療重點，是學得適應技巧來維持個案處於藥物戒除狀態，因此，從確認可能造成復發的高危險情境，到學習人際互動、自我管理等技巧，或是整個改變生活型態等，來對應這些高危險情境，並由實際克服高危險情境的經驗，增加個案對於戒癮的信心與自我有能感(self-efficacy)，以避免復發使用藥物。
復發預防的認知行為模式
四、 家庭治療
藥癮現象的形成，牽涉到許多因素交互作用後的結果，包括遺傳、行為、家庭、環境、社會、文化、種族、經濟等，在藥癮的成因上，生物因素與環境因素同樣重要，因此提供了家庭治療（family therapy）運用於藥癮治療的立足點。臨床經驗也顯示，家庭支持度的高低，或者家庭功能的運作是否良好，對於個案是否能夠成功脫離成癮行為佔有重要角色。
常見應用於藥癮之家庭治療的做法之一是系統理論，也就是將整個家庭視為一個封閉系統，將個案所出現的用藥行為，視為所有家庭成員彼此交互作用後所得到的結果，在治療上必須將整個家庭一同進行評估與處理，因為家庭中每一個人的改變都會影響彼此，也會有另一股力量驅使家庭回復原本狀態。因此促進包含戒癮的家庭行為改變，並且鞏固改變後的狀態，便是成癮行為的家庭治療工作重點。
愷他命的濫用者，因依賴藥物的「扭曲現實」、「去現實化」的心理效果，來隔絕現實社會的壓力，長期下來，常有人際退縮與情感麻木的狀況，許多個案與家人情感疏離、互動稀少，所以當家人想要積極協助個案治療時，面對個案薄弱的治療動機與消極態度，常感到深刻的無力與沮喪。透過家庭治療，可以改善家族成員的互動，並且激發家庭成員往共同目標邁進。另一方面，因為愷他命在我國並非第一、二級管制藥品，在取得上相對較容易，再加上同儕的影響與次文化的認同，個案很容易在治療過程中因為再度暴露到誘發因子而復發（如過去的藥癮朋友前來搭訕、藥頭主動推銷等等），家屬可以協助個案阻擋誘惑，提供一個受監控而且安全的環境，也是十分重要的。
五、短期介入與短期諮商
在物質濫用的治療方式上，短期介入與短期諮商（brief intervention and brief therapy）的治療方式越來越顯重要。這種治療模式具有花費較少的優點，且已被證實在數種物質濫用問題上有確實的療效。短期介入與短期諮商的適用對象廣泛，若把物質濫用的治療模式依成癮之嚴重度來區分，那麼在一般大眾的初步預防與嚴重成癮者的專一化治療之間的階段，短期介入與短期諮商都可以有其角色。此種治療模式也十分適用在愷他命成癮的個案，因為這個族群的個案通常處在還沒準備好要改變的階段，缺乏治療動機，返診比例低，治療者宜把握每次接觸個案的機會，就其當下的問題作立即性的處理，並視需要來開啟結構化的短期治療。以下分項介紹：
短期介入
短期介入(brief intervention)花費的時間少（1到4次的會談，每次5到15分鐘），可以增進個案接受治療的動機，促發行為改變的發生。可以在任何治療環境下實施，包括一般的門診、急診到專門的戒癮機構等。而且相關的工作人員，包括醫師、護理師、社工、心理師、健康工作者、教師等等，都可以運用。短期介入的基本目標在於減少因物質使用所帶來的傷害，根據個案在改變歷程中所處的階段，聚焦在單一的、特定的短期或中期問題上。治療上包含六個元素，分別為回饋、責任、建議、選擇、同理與自我有能感，簡稱FRAMES：Feedback（回饋）-把物質濫用造成的危險與損害，回饋給個案。Responsibility (責任)-把改變的責任放在個案身上。Advice(建議)-由治療者提供改變的建議。Menu of alternative (選擇)-提供個案各種自助或治療的選擇。Empathic style(同理)–同理的態度是治療的基調。Self-efficacy (自我有能感)-賦予個案改變的能力與權力，賦權與使能。
短期治療
有別於長期的心理治療，短期治療(brief therapy)基本上是一種系統化的，以問題解決為取向的短期治療模式(通常1到12次會談)。它具有幾個基本特徵：聚焦在個案問題或解決方案上，針對個案的症狀作處理，而較不探討症狀背後的原因。治療的風格是高度主動性的、具同理心的，甚至時常是指導性的。在治療初期，治療者即與個案快速建立，致力於讓個案能有好的經驗，來促進其自我有能感，加強改變的信心。治療目標是關於特定行為的改變，具有明確定義，且治療結束的時間與方式，都在治療開始時便設定清楚。治療的效果被預期可以在短期內發生，且治療成果（outcome）是可以測量的。
六、長期之動力取向心理治療
心理動力取向心理治療（psychodynamic psychotherapy）過去曾被應用在藥癮治療上。曾有數個報告顯示，動力取向心理治療可以應用在部分成癮個案身上，但是整體來說，心理動力治療在目前藥癮治療的應用十分有限，這可能與過去部分治療師對於一些原則的應用方式有關。常見的例子，像是在治療過程中，治療師必須保持中性態度，也就是避免介入或不當干涉，但是當個案在治療時期仍持續濫用藥物，甚至越來越嚴重時，治療師對此不置可否的現象，這對個案來說是個不太適當的經驗，也可能會增強個案運用否認方式來作為心理防衛，也是此種治療方式後來沒有成為藥癮心理治療主流的原因。另一方面，心理動力取向的心理治療講求內在狀態的改變，療程較為漫長，若非是，很容易在治療初期即中斷。
如前所述，雖然在初期治療中，並不建議使用心理動力模式來從事治療，但是當個案處在戒癮狀態時，運用此種心理治療方式來處理個案原有的其他心理狀態，例如以支持性及敘述性的方式增加藥癮個案對自我的體察，對於維持個案的戒癮狀態也可能有相當的幫助，因此在整合性的治療模式中，治療者可以評估個案的個別狀況，來決定是否採用動力取向心理治療的方式協助個案。
七、團體治療
團體治療（group therapy）經常被應用在藥癮或酒癮的治療上，除了單獨應用外，也常被當作整合治療模式的一環。在成癮個案的團體治療上，可簡易區分為自助團體與心理治療團體兩大類，最大的差別點當然是在團體的領導人層面，自助團體是由藥癮同儕或是戒癮成功的個案來擔任，心理治療團體主要是由精神醫療相關人員來負責。目前並沒有單獨針對愷他命等俱樂部藥物成癮個案的進行的團體治療研究，大多是以前面所述認知心理治療模式中，整合運用個人與團體治療等方式來進行。
八、從「減少傷害」的立場提供衛教
減少傷害（harm reduction）觀點之推動主要是源自於1980年代歐洲與澳洲各國為了因應愛滋病毒的擴散而推動；「減少傷害政策、方案或計畫之目的是減少因使用影響精神物質所帶來的個人、他們的家庭和社區的負面健康衝擊、社會犯罪成本與勞動流失、以及相關經濟損失結果」(International Harm Reduction Association, 2008)。我國過去幾年戮力推行「減害政策」，包括「美沙冬替代治療」與「針具交換」等，在公共衛生層面展現顯著的效益。減害的觀念在近一、二十年於國際蔚為風潮，除了傳統的「海洛因成癮」及「HIV感染」的減害計畫外，這樣的概念也常被應用在其他類型的物質濫用上。青少年族群，因認同時下流行的次文化，或者在同儕壓力下開始接觸這些俱樂部藥物（或稱派對藥物），其中有很大的比例的使用者並非長期、頻繁且持續的使用，而是在特定的情境偶爾使用。因此治療者若能採取包容、不評斷的態度來面對愷他命使用者，才不會阻絕他們向醫療資源或教育機構求助的動機。從減害的思維出發，治療者與其耗盡精力來勸說個案不要再碰毒品，不如花費心思來教育個案如何避免因使用這些藥物所帶來的更嚴重的傷害。以下就是從減害觀點，可以給個案的幾點重要建議：
1.在使用方式上，抽煙與鼻吸所帶來的危險會比注射少（國外不少愷他命濫用者是採靜脈注射途徑）。
2.記得隨時保持充足的水分補充，若有泌尿道方面的不適，趕快就醫。
3.藥物可能會降低警覺性或甚至使人喪失自我保護的能力，所以使用藥物後要避免一個人留在陌生環境；理想上應至少有一個沒有使用藥物且可信任的人陪伴。
4.使用時盡可能從最小的劑量開始嘗試，特別是藥物的來源不明時，服用後的效果可能無法預期。
5.避免同時使用多種藥物；也要避免與酒精同時使用。
6.若目前有服用治療性藥物，包括精神科藥物、神經科藥物、心臟相關藥物或者治療慢性疼痛的藥物，應避免同時嘗試使用娛樂性藥物。
7.事先安排好交通問題；使用藥物後不要駕駛。
8.注意安全性行為，如準備好保險套等等。